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天坛周记 | 右椎动脉V1及V4段串联病变支架治疗一例

神经介入在线 2021-11-22 11:54:54

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作者 | 李强、吴岩峰、霍晓川、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院


导读

本周我们汇报的病例系一例右椎动脉V1段及V4段串联病变支架治疗过程。类似的病例既往有所汇报(见第14及24期),具体处理的流程也有一定共性,具体如下。

14期 | 后循环串联病变处理体会:左椎动脉V1及V4段串联狭窄支架治疗一例

24期 | 右椎动脉V1段及V4-基底动脉串联病变支架治疗一例


病例详情

病情信息

患者,男性,66岁,主因“头晕伴左侧肢体麻木3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕、视物成双,每次持续4-5分钟,间隔4-5天发作一次,同时伴左侧肢体麻木感。病后未予重视和诊治。2月前至当地医院就诊,头颅MR示右侧小脑半球点状梗死灶(图1)。


图1


头颈CTA示双椎动脉V1段重度狭窄,双椎动脉V4段见狭窄及钙化。左椎V4更著(图2)。


图2


给予双联抗血小板、降脂等治疗,症状略有改善。现为进一步行血管内治疗收住我科。


既往高血压病、2型糖尿病、冠心病病史。有吸烟、饮酒史。


入院时神经系统查体无阳性定位体征。


入院后给予双联抗血小板(拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日)、降脂(立普妥 20mg 1/日)等治疗。


入院后查血栓弹力图AA 100%,ADP 32.1%。


颅内CTA:右椎动脉V4段狭窄,左椎V4段闭塞,局部钙化明显,基底动脉中段可见开窗(图3)。


图3


CTP:后循环供血区域CBF下降、CBV、MTT及TTP延长(图4)。


图4


高分辨核磁:左椎动脉V4段管腔内见条片状异常信号影;右椎动脉V4段管壁增厚、毛糙,管腔略窄。基底动脉起始段局部管腔内信号不均,末段可见分隔影。增强:左椎动脉V4段管腔内见条片状强化影;右椎动脉管壁不均匀增厚强化。考虑左椎动脉V4段管腔内异常信号影,血栓形成不除外;右椎动脉V4段管壁不均匀增厚,向心性斑块形成;基底动脉末段开窗畸形(图5)。

 

图5


术前血管造影:右椎动脉V1、V4段狭窄(图6)。


图6


左椎动脉为非优势椎动脉,止于左侧小脑下后动脉(图7)。


图7


未见明显前循环向后循环代偿(图8、9)。


图8

图9


术前讨论

1. 患者右椎动脉优势,右椎动脉V1及V4段重度狭窄。左椎动脉V4段闭塞,拟处理右椎动脉。


2. 右椎动脉V1段狭窄程度重,病变略有成角,但估计先处理近端病变后导引导管越过支架难度不大,故决定先处理近端病变再处理远端病变。


3. 右椎动脉V4段狭窄,CT提示局部钙化明显,预计发生术中扩张困难的机率高,拟采用球囊预扩张,再放置自膨支架。


治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘,6F导引导管至右侧锁骨下动脉,送入ASAHI(0.014″300cm)微导丝至右椎 V2段,置入Blue球扩式支架(4.0mm×15mm),扩张后见支架贴壁良好(图10)。


图10


松开压力泵接口,沿渐瘪球囊顺势送入6F导引导管至右椎动脉V2段(图11)。


图11


造影示右椎动脉V4段重度狭窄,基底动脉见开窗(图12)。


图12


微导丝小心通过右椎动脉V4段狭窄处,至左大脑后动脉P1段。用Gateway球囊(2.0mm×15mm)预扩张(图13)。


图13


于狭窄处预扩张后置入Wingspan支架(3.0mm×15mm),释放后造影见残余狭窄50%。再次送入Gateway球囊(2.25mm×15mm)于支架近端再次扩张(图14)。


图14


后扩后造影见支架贴壁良好,残余狭窄约20%,远端血管显影好,前向血流TICI3级(图15)。


图15


总结

1. 对于后循环合并颅内外串联病变处理序贯,既往病例已有阐述(详见第14和24期)。


2. 本例与24期所述病例一样,在近端支架释放完毕后,采用球囊辅助技术顺利的将导引导管越过支架。


3. 本例右椎动脉V4段释放支架后,有一定的残余狭窄,这与选择稍小直径的球囊扩张有关。释放支架后我们选用稍大直径球囊后扩张,但因忌惮穿支事件,后扩球囊直径的选择也相对比较保守。


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