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DAWN——黎明降临了吗?

天坛会 2019-05-14 02:35:29

2015年以血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute is chemic stroke in the Netherlands,MR CLEAN)为首的几大随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)结果发表以来,机械取栓对于颅内前循环大血管闭塞的有效性和安全性得到证实,成为符合条件的大血管闭塞患者最高级别推荐的治疗方式。随后的几年中,越来越多的患者从取栓技术中获益。为了进一步扩大机械取栓的获益,取栓研究从技术方法、治疗流程和可获益患者的筛选等几个方面展开。

近期NEJM发表研究——应用磁共振弥散加权成像(diffusion weighted image,DWI)或计算机断层扫描灌注成像(computed tomography perfusion,CTP)评估临床半暗带分诊觉醒卒中及迟发型卒中患者应用Trevo装置行取栓治疗(DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo,DAWN)研究,再次给神经介入医师对开展的取栓治疗以极大的鼓励。该研究入组时间为起病至随机化时间6~24 h,并且机械取栓组较对照组显示出显著优势,预示着超时间窗卒中患者治疗的黎明来临。但是,DAWN研究真的说明取栓患者的时间窗可以放宽至24 h了吗?

DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签的研究,终点使用盲法评估。由于在进行预设的中期分析时,取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止。该研究使用TREVO装置而非Solitaire,入组标准还有两大不同:

  • 患者最后正常时间至随机化时间为6~24 h;

  • 临床缺损症状严重程度与梗死面积不匹配,定义为:A组:≥80岁, NIHSS≥10分,梗死体积<21 ml;B组:<80岁,NIHSS≥10分,梗死体积<31 ml;C组:<80岁,NIHSS≥20分,31 ml<梗死体积<51 ml。


最终试验结果显示,在有效性结局方面,90 d mRS评分和神经功能独立(mRS≤2)概率,取栓组都显著优于对照组(表1)。并且,在不匹配分组、性别、年龄、基线NIHSS评分、血管闭塞部位、起病时间、起病形式等各亚组分析中,也均与总的结果一致。对于安全性结局,24 h的症状性颅内出血和90 d任何原因所致的死亡,两组间没有显著差异。


表1 有效性结局-主要终点

注:#:加权mRS评分范围是从0(死亡)到10(无症状或致残);§:功能独立是指mRS评分≤2分;*:校正获益是应用贝叶斯通用线性模型校正了基线梗死体积。mRS:改良Rankin评分; CI:可信区间


研究入组标准的变化,是本试验受到广泛关注的原因。尽管在12 h为界进行的时间亚组分析中,6~12 h和12~24 h患者,取栓组都显示出获益,但是6~12 h比12~24 h患者获益更加明显(图1)。时间就是大脑,越早开通获益越大。因此,即使后续可能会出现更多的证据表明取栓时间窗可以延长,但也绝对不代表救治流程可以放松,及时有效地恢复血管再通仍是患者获益的关键。


图1 根据卒中不同发病时间,取栓组和对照组90 d不同mRS分值的分布

注:图中条形框不同颜色代表mRS不同分值(分值0~6,分值越高提示残疾程度越严重);条形框中数字为不同mRS分值患者所占的百分比。mRS:改良Rankin量表


我们还应该看到,较之“时间窗”,更为重要的一个标准是“组织窗”的概念,即临床神经功能缺损与影像学检查结果的不匹配。结合本研究结果,认清阳性结果的关键在于通过适宜的手段评估可挽救脑组织的存在,而非刻板的时间窗限制。


既往取栓研究中使用不匹配的概念,主要为不同影像评价方法的不匹配:灌注延迟的缺血脑组织与血流量减少不可逆梗死核心之间的不匹配。然而,灌注相检查并非所有的中心都能保证随时可得,其判读方法也缺乏统一标准,并且会延长救治时间。但是对所有缺血性卒中患者进行评估都会使用NIHSS评分,并且在有经验的神经病学家中评价的一致性较好。然而NIHSS评分也存在一定的弊端,因此NIHSS与影像学检查结果不匹配的敏感性还需进一步提高及验证。


除了筛选标准带给我们的启示以外,该研究也存在一些疑问值得我们进一步思考。首先,本研究根据卒中起病类型不同分为3种——觉醒卒中(wake-up stroke,WUS)、非目击卒中和目击卒中,其中WUS及非目击卒中(即最后正常时间可能早于起病时间)患者占绝大多数。但是,已有的研究中通过影像检查发现,WUS患者可能是在睡醒前短时间之内发病,而明显晚于入睡前最后正常的时间。


WUS和非目击卒中最后正常时间可能早于、甚至明显早于起病时间,而发病更接近症状发现时间,因此同起病时间较短患者类似,梗死体积不大且存在不匹配。真正发病时间与最后正常时间接近患者,可能因为较大梗死面积或不存在不匹配,被排除在外。这也就解释了为何入组患者中绝大多数为此类患者。因此临床医生在操作时更应该重视不匹配原则,淡化时间窗概念,并且重视觉醒卒中患者的评估。


此外,本试验中还应该注意的是,极低的静脉溶栓率。文中对此的解释是,试验入组时间标准较长,许多患者就诊时已经超过了标准静脉溶栓时间窗。但是大血管闭塞占所有急性缺血性卒中患者的40%~50%,按照多数指南推荐,此类患者应该在静脉溶栓后继续行取栓治疗,如果取栓治疗开始时间距最后正常时间为6~24 h,也应该纳入此研究中。期待进一步数据公开和后续分析能带给我们更多的启示。

文章选自中国卒中杂志

2018年2月第13卷第2期


中国卒中学会学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)



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