北京旅游定制交流组

天坛周记|左大脑中动脉短期闭塞后血管内介入开通1例

神经介入在线 2019-06-13 08:06:31

作者:吴岩峰,王现旺,李红闪,韩明,李强,杨海华,霍晓川,李晓青,马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

闭塞性颅内动脉病变是否能实施血管内介入再通治疗,取决以下几个方面:闭塞时间较短;评估闭塞长度小于10-15mm;闭塞段远端有正常血管床。本周我们汇报1例左大脑中动脉M1段短期闭塞后成功再通的诊疗过程。


病情信息

患者,男性,54岁,主因“言语不利4月”入院。4月前无明显诱因出现言语不利(运动性),伴头昏,右侧肢体乏力、麻木,持续数分钟后自行缓解。至当地卫生院输液治疗。后言语不利反复发作,同时伴有反应迟钝,每隔7-10天发作一次,每次持续数分钟自行缓解。2月前至当地医院就诊,查头颅CTA示左大脑中动脉重度狭窄(图1)。

图1


予拜阿司匹林、他汀类药物治疗,仍有症状反复。现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往:高血压病、吸烟和饮酒史,已戒烟酒4个月。


入院查体:BP135/80mmHg。神经系统查体:不完全性运动性失语,右侧鼻唇沟略浅,伸舌略偏,四肢肌力5级,肌张力正常。


入院查血栓弹力图:AA100%,ADP78.2%。LDL:3.92mmol/L。


入院后给予双联抗血小板(拜阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷 75mg 1/日)、降脂(立普妥 20mg 1/日)等治疗。


入院查CTA示:左大脑中动脉M1段起始部以远闭塞,闭塞远端血管分支经侧支代偿显影(图2)。

图2


CT灌注:左额颞顶叶、脑岛、基底节及放射冠区可见大片状异常灌注区,CBF降低、CBV局部升高,MTT、TTP延长(图3)。

图3


头颅MRI:DWI左侧侧脑室体部及三角区旁可见多发点片状高信号,相应ADC值等高,考虑左侧侧脑室体部及三角区旁亚急性期脑梗死(图4)。

图4


高分辨核磁共振:左侧大脑中动脉水平段局部管壁增厚闭塞,可见等T1信号,PDW序列可见点状/条状等高信号。增强扫描左大脑中动脉水平段局部及上下干起始处管腔明显强化,左侧大脑中动脉水平段走行区脑底面脑膜明显线状强化。考虑左侧大脑中动脉闭塞,局部管壁明显强化(图5)。

图5


DSA示:左大脑中动脉M1段中段闭塞,动脉晚期可见远端血管经同侧前动脉通过软膜支代偿显影。后循环可见左椎优势,左大脑后动脉通过软膜支代偿左大脑中动脉供血区域供血,但代偿不充分(图6、7、8)。

图6


图7


图8


术前讨论

1.患者左大脑中动脉M1段慢性闭塞,双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作,有证据的闭塞时间不超过2个月。灌注CT示相关低灌注。综合影像学提示闭塞远端有正常血管床,有血管内介入开通治疗指征。


2.治疗策略:拟用微导管协助微导丝通过闭塞段至左大脑中动脉闭塞段远端,小球囊预扩张基础上置入自膨式支架。


3.相关风险:开通失败,夹层或血管破裂,急性或亚急性血栓形成等。


治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘, 6F导引导管至左颈内动脉C2段远端,Synchro 微导丝(0.014″,200cm)与Echelon-10微导管同轴越过闭塞段,放置在M2段下干(图9,10)。

图9


图10


交换技术更换置入Transend(0.014″,300cm)微导丝,沿微导丝送入Gateway球囊(1.5mm×20mm)、Gateway球囊(2.0mm×9mm)预扩张两次,第二次扩张后见闭塞段远端分支尽数显影(图11)。

图11


沿微导丝送入Select Plus微导管至M2段下干,放置Enterprise支架(4.5 mm× 28mm),予以(2.0mm x 9mm)球囊后扩一次,造影示支架贴壁良好,前向血流TICI3级(图12)。

图12


术后查体同前。术后第二日复查头颅CTA及CT灌注正常(图13,14),患者查体正常。

图13


图14


总结

1.对于症状性颅内动脉慢性闭塞病例,需要结合临床和影像检查结果综合评估,以判断闭塞时程的长短,闭塞段解剖情况(长度及有无成角),闭塞段远端血管床正常与否,在此基础上再考虑使用合适的技术和器械进行干预。


2.类似病例的具体干预流程,有经验的术者可能会有不同的经验和体会,但安全和好的远期疗效应是大家共同的追求。


3.本例的远期疗效如何,我们会后续随访予以汇报。


推荐阅读

一例椎动脉起始部重度狭窄支架置入治疗

天坛周记 | 右大脑中动脉M1段极重度狭窄支架置入术后半年随访1例

支架成形术治疗静脉窦狭窄2例

报名 | “十三五”国家重点研发计划项目分中心招募

文献导读 | Neurology:ASPECTS评分和CT灌注哪一个更精确?

来吧!还等什么?卒中培训学院基地见习招募开始啦!

反复脑梗的真凶

德才育人感恩天下动脉支架置入技术培训班B组结业

曹亦宾|基底动脉夹层所致进展性急性后循环缺血性卒中1例报告

鄂亚军|颈内动脉急性闭塞不同开通策略选择

陈文伙|急性颅内串联闭塞的急诊介入治疗

MRCLEAN研究的长期随访,亚组研究和新方案

前瞻性Trevo注册研究亚组分析:真实世界在6~24h时间窗内行ICA和/或MCA-M1段闭塞血管内治疗的应用情况

帅杰|颈动脉狭窄支架治疗的技巧探讨

冯雷|DAWN研究的试验流程及结果解读

喵主编寄语 | 不忘初心 继续前行

深思 | 喵主编寄语箴言 言传身教仁心可敬

欢迎广大医生积极投稿,分享经典病例。

投稿邮箱:sjjrzx@hh-medic.com

Copyright © 北京旅游定制交流组@2017