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天坛周记|右椎V4段-基底动脉狭窄血管内介入治疗1例

神经介入在线 2021-01-10 08:19:25

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天坛医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记(2018.1.22-2018.1.26)

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作者:姚亮,邓一鸣,孙瑄,马宁

单位:首都医科大学附属北京天坛医院

导读

本周我们汇报一例右椎V4段-基底动脉狭窄血管内介入治疗的病例,诊治过程具体如下。


病例详情

患者,男,46岁,主因“发作性头晕伴走路不稳2个月”入院。2月前患者无明显诱因出现头晕,伴走路不稳,双眼视物模糊,口周麻木。持续症状约数分钟后缓解,但其后反复发作,遂于1月前(2017-12-23)当地医院就诊。


MRA:右椎V4段-基底动脉重度狭窄,左侧椎动脉纤细(图1)。

图1

颈部CTA:右椎V4段-基底动脉重度狭窄(图2)。

图2

其后予以双抗、他汀等药物治疗。


为进一步诊治收入院。


既往:高血压病史20余年;糖尿病3个月;脂代谢紊乱3个月;吸烟20余年;偶有饮酒。

体格检查:NS(-)。


辅助检查:糖化血红蛋白:8.1 %;血栓弹力图: AA:100%、ADP:7.4%。基因型:1*/2*。


入院后给予抗血小板(拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日、)、降脂(阿托伐他汀钙片40mg 1/日)、降压、降糖等治疗。


复查头CT未见明显梗死病灶。


DSA提示:双侧前循环未见明显异常,前后交通动脉未见开放,左椎动脉纤细,左侧椎动脉开口重度狭窄,右椎动脉V3段开窗,右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄,双侧大脑后、小脑上动脉未见异常(图3-7)。

图3

图4

图5

图6

图7

入院后患者因“幽闭恐惧”未行核磁共振检查。


术前讨论

1.患者有反复后循环缺血症状,CTA、DSA均提示右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄,有介入指征。


2.治疗策略:病变较短且无明显成角,拟先予小球囊扩张,再置入球扩式支架。右椎动脉V3段开窗,下方血管直径稍粗但入路较迂曲,故准备选择上方血管入路。左椎动脉V1段狭窄暂不予以处理。


3.相关风险:入路迂曲,球囊、支架通过困难;穿支闭塞;急性、亚急性血栓形成。


治疗过程简述

全麻下右股动脉入路, 将6F导引导管放至右椎动脉V2段,术前造影示右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄(图8)。

图8

路径图下将Transend微导丝(0.014″,300cm)经右椎动脉V3段开窗上方入路越过病变(图9)。

图9

微导丝放置在右大脑后动脉P1段,沿微导丝送入Gateway球囊(2.25mm×9mm)扩张,后造影示残余狭窄约为30%(图10,11)。

图10

图11

撤出球囊置入Apollo球扩式支架(2.5mm×8mm),其后造影显示残余狭窄约10%(图12)。

图12

图13

观察10分钟后造影无明显变化,结束手术。术后查体同术前。


术后头CT未见高密度影(图14)。

图14

术后CTA(图15):支架内未见明显狭窄。

图15

CTP(图16):后循环区域未见明显低灌注。

图16

术前TCD提示狭窄处血流速度>300cm/S,降至220 cm/S。


讨论

本例右椎V4-基底动脉汇合处狭窄,病变局限,虽未行高分辨磁共振检查,还是考虑系动脉粥样硬化改变而非发育不良。对于短病变我们先予以球囊扩张,期望防止直接释放球囊扩张支架的移位现象。


我们下周继续~

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