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[第58期专访]天坛医院王磊: 从一位胶质瘤患者18年“抗战”个案 看哪些低级别胶质瘤不一定急于手术

神外前沿 2019-06-24 22:06:01

神外前沿讯,在北京天坛医院神经外科强手如云的专家中,王磊教授并不显山露水,甚至有些默默无闻。除了在神经外科门诊和手术外,王磊教授还担任医院教育处处长,每周要有三天时间在教育处工作,即使如此每年主刀做的胶质瘤为主的手术也在100台以上。

 

近来有观点认为胶质瘤作为一个基因病,手术价值占比越来越低,起到的作用就是为肿瘤减压,同时取出病理组织,为下一步可能的个体化治疗提供基础。对此,王磊教授并没有偏于一端,他既认同胶质瘤分子病理的重要性,未来胶质瘤治疗在基因和靶向等治疗中取得突破的可能性,另外一方面也坚定的认为,无论什么情况下,无论高级别还是低级别胶质瘤,手术的尽可能全切除是有效提高患者生存期的第一要务。

 

在胶质瘤的手术选择上,如何保持克制与冷静的态度,什么时候该积极,什么时候该保守,同样是本次谈话的一个基调。与之前的访谈不同,这次我们从一个18年密切随访、采用保守观察治疗的胶质瘤患者个例开始谈起,提醒业界和患者思考一个问题:是否某些情况下的低级别胶质瘤可以不急于手术?低级别胶质瘤的发生机制是否需要再重新认识?

 

整体上,王磊教授的谈话平和坦诚,对胶质瘤的治疗,没有给出令人兴奋的手术量、生存数据和一些独特的观点,甚至认为自己在治疗上循规蹈矩,“个人没有什么独特的地方”,但访谈中一个个信手拈来的治疗个案与文献,足可以看到他的努力、实力与定力。


好的企业没有新闻,那么,好的医生没有故事?

 

以下是神外前沿与王磊教授对话实录:

18年保守观察的患者故事  手术与观察如何选择

神外前沿:对胶质瘤治疗,有些观点比较悲观,但也有观点认为低级别几乎能达到治愈,您怎么看待?

王磊:低级别胶质瘤本身就有一个自身的发展历程,我们随访的病例中,最长的一个患者大概是18年,我们给他起了一个名叫“抗战”。

 

18年前,他第一次癫痫发作做CT,当年也只有CT,做了之后发现了一些“东西”正好在运动区。医生告诉他,这个手术做完后就有可能就瘫痪了。他当时很年轻,就没有选择任何治疗,包括手术。

 

这个病人就是北京的,住在香山一带,然后每年复查。直到18年以后,用老百姓的话说肿瘤“恶变”了,我们专业术语叫“去分化”了,是胶质瘤从二级变成了三级的一个过程。

 

这时肿瘤体积也大了,他就来做了手术,当时我们手术切出来的时候,就是一个III级且生长活跃的一个胶质瘤。

 

通过这个案例是想说,有些低级别胶质瘤患者,如果没有颅压高和/或癫痫的症状可以控制或者发作的不频繁,不一定非得急于手术。当然,如果肿瘤在功能区体积也比较大、同时有癫痫和颅压高症状的,还是应该积极的手术。

    


神外前沿:这个18年随访观察的患者,观察期间就没有做其他任何治疗吗?放化疗也没有做?

王磊:都没有。替莫唑胺当年都没有这个药,放疗也没有做。当年CT刚普及没几年。

 

神外前沿:他这种情况的病人,放在现在是不是就被手术切除了?

王磊:不一定。除了他以外,我们也有类似患者,先做几年观察的,有的就手术切除了,有的就是因为各种原因没切。

 

所以对低级别胶质瘤来来说,将来从发生机制上看,有可能需要再重新认识。当然,这个认识需要一些技能。

 

神外前沿:这种低级别胶质瘤可以先期观察而不急于手术的,你估计占比能有多少?

王磊:这没有具体统计,我们也只是一些经历。

 

神外前沿:只是在临床中碰上的个案?

王磊:是的,系统的研究还没有。但至少给大家一个提示,这一类的病人要根据他具体情况来考虑。



但也不一定都要长期观察,有些是可以不切,但有些切除后效果很好。这是一位低级别胶质瘤患者(见上图),1988年发现患病,当时手术后病理I-II级,没放疗,只服化疗药片,但80年代服的化疗药不知道是什么,应该不会是什么高级的化疗药,术后13年的2001年复发。就是说这样的病人,如果切的很好的话,可以长期生存。


这位患者是术后10年复发的(见上图),1991年手术病理II级,术后做了放疗。2001年复发,肿瘤体积很小,我们就改成一个小切口,做手术完以后血管都保住了,我也是国内比较早的参与锁孔手术的。

 

神外前沿:哪些可以不急于做手术,这个怎么鉴定?

王磊:还是那句话,肿瘤体积不大,症状不重。所谓症状不重就比如头疼不是很明显,癫痫发作也不是很频繁。在这种情况下,家属本身对这个手术后的效果又有顾虑,是可以定期复查的。但不是医生答应定期复查,就等于万事无忧。定期检查的频次可能要高一些,短的话三月、长的话半年,也许患者连续检查三五年,什么都没长,那不也是挺好的吗。

 

神外前沿:另外也是取决于病人和家属对胶质瘤的心理认识和治疗预期吧?

王磊:太对了。病人的期望值很能决定最终接受什么治疗方式,如果病人总觉得这是个事,天天觉着片子担心,那就不如早点“来一刀”手术切除了。

 

岛叶胶质瘤并不能“难做”  术后长期生存几率高 

神外前沿:您现在主要的手术领域是什么?

王磊:主要还是大脑半球手术,其中胶质瘤是主要的,其次是脑膜瘤等。

 

神外前沿:胶质瘤从低级别到高级别都做吗,包括岛叶的也做?

王磊:都做,岛叶胶质瘤的也做,其实国内我应该是最早报道岛叶胶质瘤手术的。当时大家对岛叶从解剖上不是太认识,往往把它当成额叶颞叶交界的胶质瘤。手术时不是把侧裂分开,而是直接把额叶颞叶切一块,然后再去切肿瘤,不符合微创的理念。

 

后来我们发现不对,岛叶肿瘤无论是从解剖上还是从病理结果上,都有与其他部位胶质瘤不一样的地方,后来就开始尝试做,最早报道的大概是在15例,发在2000年的中华医学杂志上了。现在大部分医生都是分开侧裂,而不再盲目的切除脑组织了,这个术式也就基本上固定了下来。

 

神外前沿:岛叶是不是像基层或一般医院比较难开展?

王磊:都能开展,只要有显微镜都能开展。不是说这个技术多难,你只要认识了,手术技巧各种文献都已经有了。关键要认识它这个位置和手术解剖,然后就知道它的手术路径了。


神外前沿:岛叶胶质瘤中的挑战在于血管的保护?

王磊:对,主要是中动脉的保护问题,要细致一点,否则穿支血管搞断了的话,大脑深度的供血就会受影响。比如,有一些深度的血管如果断了,做完手术以后就会出现丘脑的梗塞。另外一个就是边界的判定,掌握了这两点的话,应该说从手术治疗上不是那么复杂。

 

但是相比大脑半球的其他部位如额叶一类的胶质瘤还是有它独特的地方,分别是病理位置和病理性质上。绝大多数岛叶胶质瘤都是偏低级别的为主,如果切的比较干净,保护的比较好,病人来长期生存的几率很高。

 

手术全切是第一要务 术后要看分子病理

神外前沿:关于低级别和高级别胶质瘤,在治疗策略上有什么选择吗?尤其像低级别的,是手术进行切除,还是也要放化疗?

王磊:低级别胶质瘤手术应尽可能的全切除,这是第一要务。根据术后分子病理的结果,选择放疗和化疗。不是所有的都要做放化疗,但是如果对放化疗敏感,做的话有可能达到“治愈”,至少可以延缓复发的时间。

 

这要根据它的具体情况,比如说如果有1P19q缺失,尽管是个病理II级的胶质瘤但再配合化疗,可能效果就会很好。

 

神外前沿:最近有一种重化疗轻手术的观点,认为手术只是取出病理,为后期或者病理检测,或者化疗进行一个基础?

王磊:我个人的意见认为尽可能的多切除肿瘤是第一要务,目的一是解除压迫,二是减轻放/化疗的负担。没有明显的残存的肿瘤,和有一个两公分左右的残存的肿瘤,对化疗和放疗的压力是不一样的。如果没有残存的或者残存的很少,那通过放化疗而达到治愈,或者说彻底控制肿瘤的可能性几率会更大一些。所以我个人还是强调在尽可能的情况下还是多切。

 

神外前沿:高级别胶质瘤呢?

王磊:对高级别胶质瘤来讲,多切除依然是控制复发最有利的手段,包括胶母(GBM,胶质母细胞瘤),我们手里面术后活四、五年的胶母患者也有很多,不是说得了胶母就不行了。

 

我很经典的一个病人,患者就在我们医院要搬家到的北京丰台那块地,这个患者就是典型的胶母,最后术后活了四年半。

 

神外前沿:那有人质疑胶母患者生存了这么久,主要因为肿瘤的异质性,而不取决于治疗手段本身?

王磊:有这种可能性,但所有的胶母都有异质性。那为什么有些医生治疗的病人就能活的很长,有些人做完了没那么长。恐怕切除程度还是其中之一,这是肯定的。

 

神外前沿:无论是低级别还是高级别,您有一些独特的技术突破或者是一些观点吗?

王磊:观点就是一定是结合分子病理的结果,然后根据情况配合放化疗,这基本上还是共识上的东西,个人没有什么独特的地方。

 

神外前沿:分子病理在北京天坛医院就能做?

王磊:对,分子病理在我们医院是由北京市神经外科研究所的神经病理室就能做。


图说:王磊在教育处的工作成果之一,北京天坛医院获得第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛一等奖。


神外前沿:那您现在教育处的职务和临床是怎么区分的?

王磊:我基本上是周二出半天特需门诊、周四上午出半天的专家门诊。同时也跟着上手术;其他时间基本上都在教育处。教育处主要负责研究生、住院医、还有临床医学本科生,包括进修生的培养和教育,这是全院的一个工作。

 

神外前沿:那您行政工作占三分之二的时间,胶质瘤每年手术大概能做多少?

王磊:去年不多,大概总共110例吧。

 

神外前沿:未来的技术突破,您觉得会出现在哪些领域?

王磊:基因治疗、靶向治疗可能将来应该是个趋势,因为有一定的针对性,我们现在治疗的针对性不强。

———— 神外前沿-胶质瘤QQ群 185272034 ————


受访者简介:

王磊,医学博士。是首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师、教授、博士生导师。兼任天坛医院教育处处长。同时还担任“中国医师协会脑胶质瘤委员会手术治疗及其相关技术分委员会”副主任委员;“华北地区及京津冀脑胶质瘤治疗联盟”副主任委员;“中国医疗器械行业协会模拟医学教育分会”副秘书长等职。从1988年起一直在天坛医院神经外科工作至今。擅长成人颅脑肿瘤的手术治疗。主攻大脑半球肿瘤,包括脑室内肿瘤、中枢神经细胞瘤、脑胶质瘤、脑膜瘤和各种引起癫痫的脑瘤的微创手术治疗。是国内最早系统研究和诊治岛叶肿瘤和中枢神经细胞瘤的专家;也是国内最早开始微创手术治疗脑肿瘤的专家、并因此获北京科技进步一等奖1项,是首都医科大学优秀研究生导师和天坛医院优秀中层干部。获中华医学会医学教育分会优秀教学成果二等奖2项。作为主编出版教材2部。带领天坛医院师生获“第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”全国总决赛一等奖。


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