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[专访]天坛医院孟凡刚: 神经调控手术适应症广泛 但应积极稳妥地开展

神外前沿 2022-06-20 08:24:23

神外前沿讯,神经调控技术近年来在国内快速发展,尤其是其中DBS手术在帕金森病领域的治疗效果,越来越多的获得了患者的认可。那么目前DBS手术在国内发展是快还是慢,哪些患者能够从中获益?神经外科开展神经调控手术应该注意哪些问题?


近日,《神外前沿》专访了本领域专家、首都医科大学附属北京天坛医院主任医师、北京市神经外科研究所功能神经外科副主任孟凡刚教授。


以下是《神外前沿》与孟凡刚教授对话实录:

神外前沿:什么是帕金森病?

孟凡刚:帕金森病是一种常见的运动障碍性疾病,最先由英国医生詹姆斯·帕金森于1817年描述。1841年Hall等人称其为震颤麻痹,1892年Charcot称其为帕金森病,临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要表现。


欧洲及美国的流行病学统计结果显示,帕金森病的发病率为8.6-19.0/10万人。国内调查表明,在北京、西安、上海三大城市65岁以上人群帕金森病患病率为1.7%,在超过85岁的人口中,其患病率超过4%。随着老龄化社会的到来,帕金森病患者的数目呈逐渐上升的趋势。Dorsey的一项研究表明,2005年我国PD患者为199万,预计2030年则增加至494万。


神外前沿:什么时候开始出现神经调控技术的?

孟凡刚:200年来,人们对于帕金森病的认识经历了缓慢而艰难的150年的“探索时代”。直到1967年,左旋多巴对于帕金森患者戏剧性的症状改善一度令人们惊叹,“找到了完美治疗帕金森病的特效药物”,“左旋多巴时代”拉开帷幕。“左旋多巴时代”至今仍旧辉煌,左旋多巴等药物仍是治疗帕金森病的首选方案。但是好景不长,左旋多巴并不完美,随着药物蜜月期的逐渐消退,患者不得不再次面临帕金森病的折磨。


上世纪70年代前后,人们再次将巨大的热情投入对帕金森病的探索中,法国学者 Benabid团队在1987年成功运用一种神经调控手术-脑深部电刺激术(DBS),改善了帕金森患者的震颤症状,这使得神经调控技术逐渐进入世人的眼中。1997年美国FDA批准DBS用于治疗帕金森病, 我国于1998年将该技术引入国内。此后,国内许多单位逐渐相继开展该项技术。同年,欧洲帕金森病联合会将每年的4月11日定为“世界帕金森病日”(World Parkinson's Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者——英国医生詹姆斯·帕金森的生日。随着第20个世界帕金森病日(2017年4月11日)的来临,各界有关神经调控手术治疗帕金森病的讨论如火如荼,帕金森病的治疗也逐步进入“ 神经调控时代”。


神外前沿:什么是神经调控?

孟凡刚:世界神经调控学会将神经调控定义为:利用植入性或非植入性技术,采用电刺激或药物手段改变中枢神经、外周神经或自主神经系统活性从而改善患者的症状,提高生命质量的生物医学工程技术。


神经调控手术是通过外科手术有创的、大多是微创的方式将电极或药物泵植入患者体内,通过电、磁等物理方式或者药物等化学方式调控靶区的神经活性从而改善患者症状的一种神经调控手段。


相较于传统的药物治疗和神经损毁手术以及切除性手术,神经调控手术具有可逆、可调、微创等优势,为广大患者带来了新的希望。与此同时,神经调控手术的发展与推广也受到其本身是有创治疗,并存在出现手术并发症的风险,以及治疗费用高昂等不利因素的制约。


神外前沿:能否回顾一下神经调控手术发展的历史?

孟凡刚:现代神经调控技术的应用始于上世纪70年代,其突出代表是脑深部电刺激 (DBS),早期用于治疗慢性难治性疼痛,在科学工作者们不断探索创新,总结积累前人的经验教训后,相继出现了脊髓电刺激(SCS)、迷走神经刺激(VNS)以及脑皮层刺激(CS)等神经调控技术。神经调控技术的迅速发展,不但促进了医疗,生物工程,物理,数学等多学科专家的合作,更是为罹患药物难治性疾病的患者提供了治疗的可能与新的选择。



神外前沿:神经调控在国际和国内有什么学术组织吗?

孟凡刚:世界神经调控学会(INS)是一个非盈利性的学术组织,自1989年在法国成立以来,先后已有14个国家和地区设立了分会,为了推动神经调控技术在我国的开展,探讨更多、更新的治疗手段,给更多患者带来帮助,2010年10月30日至31日,中国医师协会神经调控专业委员会年会暨首届亚洲神经调控大会在北京举行,大会正式宣布成立“世界神经调控学会中国分会”暨“中国医师协会神经调控专业委员会(CNS)”。CNS成立以来,先后召开了7届中国神经调控大会,今年9月第8届中国神经调控大会将在山东济南召开,这为神经调控技术在我国的发展与推广做出了突出的贡献。


神外前沿:中国神经调控事业如何起步?

孟凡刚:在我国, 1998年即开始应用神经调控技术治疗帕金森氏病(脑深部电刺激术,DBS)。随着经验的不断积累,逐渐用于肌张力障碍其他疾病的的治疗,例如痉挛性斜颈,梅杰综合征,亨廷顿舞蹈病,抽动秽语综合征等,同时还尝试治疗包括顽固性疼痛、药物难治性癫痫、阿尔兹海默病,强迫症,抑郁症,神经性厌食症、微意识状态等疾病 。近10年,神经调控手术的安全性及有效性不断得到验证,这一技术开始逐步在我国各大神经外科中心推广起来,神经调控事业也在稳步地向前迈进。


神外前沿:神经调控能治疗哪些疾病?

孟凡刚:神经调控手术一路发展至今,多种疾病的症状通过神经调控手术得到缓解与改善。


第一,脑深部电刺激(DBS)技术。DBS主要通过对脑深部特殊核团的慢性电流刺激,用于治疗运动障碍性疾病,如帕金森病;肌张力障碍,例如痉挛性斜颈,梅杰综合征以及亨廷顿舞蹈病等,目前还尝试用于癫痫、阿尔兹海默病,强迫症,抑郁症,神经性厌食症等疾病的治疗。


第二,微量泵的植入技术(DDS)。DDS通过将药物缓释系统植入椎管内或脑室内来治疗癌痛等疾病。与传统给药途径相比,可以减少药物对外周的影响,直达药物作用的靶区,减少副作用,服药不规律的患者通过DDS可以有效避免漏服,错服药物。


第三,脑皮层电刺激技术(CCS)。CCS主要包括运动皮层刺激以及小脑刺激。目前主要用来治疗顽固性疼痛,以及脑卒中或脑外伤后的神经功能康复治疗。

第四,周围神经电刺激技术(PNS)。PNS包括枕神经刺激(ONS),用于治疗顽固性颈源性疼痛、慢性头痛等;VNS则用于治疗顽固性癫痫、抑郁症、肥胖症及其他情绪障碍性疾病。


第五,脊髓电刺激技术(SCS)。SCS通过对脊髓不同节段的电刺激,可用于治疗疼痛;扭转痉挛;改善心脏功能,减少心绞痛;重建胃肠道功能、排尿功能以及性功能。


神外前沿:神经调控的疗效如何呢?能否以脑深部刺激(DBS)治疗帕金森病为例介绍神经调控手术?

孟凡刚:帕金森病患者在我国人数众多,大部分患者在疾病早期通过合理的药物治疗基本可以改善症状,维持生活质量。但是随着疾病的进展,药物的治疗效果逐渐下降,逐渐出现明显疗效减退如剂末现象,或出现药物副作用如异动症等,经药物调整不能很好的改善症状者可考虑手术治疗。


帕金森病的手术方法主要有两种,神经核团毁损术和脑深部电刺激术(DBS)。神经核团毁损术常用的靶点是丘脑腹中间核(Vim)和苍白球腹后部(PVP)。以震颤为主的患者多选取丘脑腹中间核,以僵直为主的多选取苍白球腹后部作为靶点。神经核毁损术费用低,且也有一定的疗效,因此在尚未开展DBS手术的时期有一定的应用。但是,随着脑深部电刺激术的开展,更因其微创、安全、有效,并且具有可逆可调的特点,目前已作为手术治疗的首选。


神外前沿:DBS变频刺激是有什么优势?

孟凡刚:帕金森病患者接受DBS手术治疗对肢体震颤和肌强直的效果较好,而对中线症状如姿势步态异常、吞咽困难等无明显改善。这是因为传统的电刺激采用高频电刺激。早期的研究表明,高频刺激能对帕金森患者的基本运动症状带来持续的、长期的改善。但是,随着研究的深入,人们发现高频刺激对帕金森患者的中线症状的改善不明显,部分患者甚至出现中线症状加重的情况。而高频刺激改为低频刺激后,帕金森患者的步态障碍可获得相应改善,但震颤、僵直症状则控制不佳。能不能将高低频刺激结合起来,取长补短呢?可以的,变频刺激这一新的刺激模式应运而生。变频刺激是一种采用高频、低频或不同频率切换交替刺激脑深部核团的刺激模式,这在改善患者震颤僵直等基本运动症状的同时,有助于改善步态障碍等症状。因此,对于有步态障碍的患者,可以尝试应用变频刺激。


神外前沿:DBS不能根治帕金森?还需要服药吗?

孟凡刚:手术与药物治疗一样,仅能改善症状,而不能根治疾病,也不能终止疾病的进展,但是DBS手术可能具有减缓疾病进展的作用。DBS手术作为帕金森病综合治疗的重要组成部分,与术后程控,药物治疗,功能锻炼,心理干预等治疗手段一同为改善患者的症状,提高生活质量发挥作用。所以,术后患者仍需服用药物,但大多数患者可逐渐减少药物剂量,避免药物的相关副作用。


神外前沿:哪些帕金森病患者或哪些阶段的患者,不宜选择DBS手术治疗?

孟凡刚:由于DBS手术费用较高,限制了其在帕金森病患者中的推广。目前认为,帕金森病的DBS治疗存在窗口期。早期的帕金森病患者,药物治疗效果良好的患者暂不宜过早手术;而对于症状已十分严重,生活不能自理、出现痴呆的患者,可能已错过手术时机。


神经调控手术是医学技术进步的突出表现,而任何科学技术都是一把双刃剑,造福患者还是带来伤害,全在于神经调控手术是否能够在合适的时间,合适的地点,由合适的人对适合的患者实施。在这项新技术不断创新突破的今天,积极稳妥地开展神经调控手术就显得尤为重要,什么才是积极?如何避免激进?怎样才是稳妥?又不至于保守?这些问题摆在了功能神经外科医生甚至神经内科医生的面前。


神外前沿:DBS手术是帕金森病等疾病“最后一步的选择”?

孟凡刚:无论现代医学的发展如何突飞猛进,在治疗上依旧遵守着优先无创治疗再选择有创治疗的原则,直白的说就是能吃药的不打针,能打针的不开刀。同样,我们也遵守着优先选择便宜省钱的治疗方案再考虑昂贵方案的原则。因此,在药物治疗可以取得良好疗效时,我们不主张手术治疗。然而,随着疾病的进展,药物的用量逐渐增大,疗效逐渐下降,药物的副作用渐渐突显出来,成为困扰患者的新问题,还有不少药物难治性疾病患者在患病初期就“无药可治”,这时候,积极尝试神经调控手术则可能使这类患者受益。


同样的帕金森病患者,部分患者在刚开始服药时就表现出对药物的显著敏感性,仅仅少量的药物就会出现严重的副作用,比如异动。那么对于这类患者来说,不服药不行,服药也不行,怎么办?调整药物,仍得不到改善的患者,积极尝试神经调控手术则是最好的出路。


其他疾病,例如梅杰综合征,药物治疗疗效欠佳,神经调控手术则成为这类患者最后的治疗手段。


神外前沿:那能否理解DBS手术是一种“姑息治疗”?

孟凡刚:就目前来看,神经调控手术再怎么高大上,仍然是一种对症治疗。对于目前无法治愈的疾病,我们选择神经调控手术,不是对疾病的妥协,而是对罹患这些疾病患者的不放弃。我们来粗略的算一算,我国帕金森病患者约200万,癫痫患者约900万,仅此两种病就给1000多万家庭带来了巨大的心理压力及经济负担,我们积极开展神经调控手术,本质上是为患者服务、解除患者病痛的。


另一方面,从现代肿瘤学“带瘤生存”的理念来看,神经调控手术就是可以改善患者症状,提高患者生活质量的“带病生存”。神经调控手术绝不是一种姑息治疗,而是为患者打开了一扇继续精彩人生的大门。


所以,对于药物难治性疾病的患者来说,积极开展神经调控手术,有利于提高这部分患者的生活质量。对于受到药物副作用困扰的患者来说,积极开展神经调控手术,则有利于患者早日解除痛苦。与此同时,积极开展神经调控手术,为人们探索脑,运用脑,开发脑提供了不可替代的既符合法理又符合伦理的途径。这有利于推动人类脑科学的发展,从而造福更多的人。


神外前沿:要积极地开展神经调控手术?如何理解“积极”?

孟凡刚:如何理解“积极”这个词?真的要等到无药可治才考虑手术治疗吗?非要等到药物出现明显的,严重的副作用时才考虑手术吗?不是的。


目前,国际上DBS治疗帕金森病的总体趋势是:年龄方面,从比较年轻的患者扩展到高龄患者,倾向于较年轻患者的原因是为了延长受益期;疾病程度和时机方面,从较严重运动并发症的患者提前到仅有早期运动并发症的患者,从而减少可能影响手术疗效的不利因素。


DBS治疗帕金森病的时间窗方面:可能合理的时间窗起点——运动并发症的早期,在运动并发症的早期进行DBS治疗能使患者获益时间更长,有助于充分发挥DBS的长期疗效。终点——出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等重要病程标志,如果过度推迟DBS,将临近上述终点,最终导致患者受益有限,而风险增高,甚至错过了手术时间窗。因此,我们需要积极开展神经调控手术。


然而,积极不是激进,把握手术的时机至关重要,选择合适的患者同样关键。对所有患者毫无筛选的做手术显然不可取,我们在“积极”的同时也绝不能丢下“稳妥”。


神外前沿:那么如何“稳妥”开展,如果严格把控适应症,如何避免出现滥用DBS手术的情况?

孟凡刚:刚刚提到,神经调控手术的目的是改善患者的症状,提高患者的生活质量,那么是不是但凡能达到这一目的,我们都要给患者做手术呢?不是的。我们还得考虑患者自己的想法,我们需要仔细而全面的为每一位患者做术前评估,从门诊到住院,严格把握手术适应症,明确手术计划,利用现代影像技术等检查检验手段排除患者的手术禁忌症。


即要让每一个适合神经调控手术的患者在合适的时间,合适的医院由合适的神经外科医生实施手术。


第一、门诊医师把好第一道关。

在我国目前的医疗模式下,大多数患者是通过门诊收治入院的,这就要求门诊医师对患者的诊断以及当前的治疗情况有一个比较清晰全面的认识,是继续药物治疗还是进行术前评估?这些患者需要在门诊由经验丰富的神经科医师(合适的人)进行初筛。


第二、详细全面的术前评估必不可少。

通过门诊医师的初筛,部分可能需要手术治疗的患者将由经过专门培训的神经科医师通过各种评分量表对患者进行仔细而全面的术前评估,进一步筛选出适合手术治疗的患者。


第三、与神经内科医生密切合作不可或缺。

神经内科医生是患者综合治疗的参与者,甚至是主导者,更是“稳妥”的保障。神经外科与神经内科一同开展帕金森病联合门诊,癫痫联合门诊等联合门诊,多学科会诊等合作医疗,有利于手术医师对患者病情的全面把控,从而能更好的制定出更加适合该患者的治疗方案。当然,这些必须建立在内科医师对神经调控手术有一个比较准确认识的基础上。否则,如果因为内科医师对神经调控手术认识上的不足,很可能将“稳妥”与“积极”的天平拉向“消极”。


第四、与患者及家属的良好沟通同样重要。

患者及家属在作出决定并要求手术之前,需要知晓以下几点:

对神经调控手术有一个合理的期望值。神经调控手术与那些非上台不可的急诊手术不同,神经调控手术的目的是改善症状,但并不能改善所有的症状。直白的说就是一种高级的对症治疗,并没有根治疾病,也不是对所有症状都能改善。也就是说,目前所有的治疗方法,包括药物和手术,都不能阻止疾病进展,即使做了手术,疾病仍然会进展。但是,国外也有研究表明,DBS能够改善疾病的进程,有可能能够减缓疾病的进展。


神经调控手术属于微创手术,相对于开颅手术其风险相对较小,但是任何手术都有风险,尤其像DBS这类涉及脑深部的手术,存在着颅内出血、感染等风险。帕金森病的患者多是高龄患者,合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾患,这些基础疾患增加了手术风险。尤其是颅内出血,目前还做不到完全避免,严重的出血,可能导致患者偏瘫、昏迷甚至死亡等风险。一旦感染,有可能被迫取出刺激器。


我国是发展中国家,而DBS手术费用较高,虽然在某些地区已经纳入医保,但是目前大多数地区的医疗保险不能报销。


手术只是综合治疗的一个关键环节,术后的开机程控、药物治疗、功能锻炼、心理干预等同样重要。


第五、与相关手术科室共同把关。

与其他常规手术一样,患者应该具有良好的全身状况,尤其是心肺功能储备,这与其他手术的术前准备保持一致。必要时请心血管内科、呼吸内科、麻醉科等相关科室会诊共同评估患者,才是稳妥的术前准备,也是手术成功的保障。


神外前沿:神经调控在未来发展趋势如何?

孟凡刚:随着我国自主研发的脑起搏器成功运用于临床,神经调控手术的费用大幅下降,更多的患者可以通过神经调控手术获益。可以大胆猜想,在不远的未来,神经调控手术的适应证将进一步拓宽。刺激器可以治疗疾病,每个患者的刺激器将储存着这个人的大量信息,那么我们就不得不考虑程控安全的问题了。因为类似手机病毒的“刺激器病毒”不但可以盗取患者信息,甚至可能危害患者的身体健康。但是我们不能杞人忧天,不能因噎废食,积极地开展神经调控手术已成必然,神经调控技术必将不断突破创新;同时,我们也不能不计后果地盲目开展,稳妥地开展神经调控手术是对患者的负责,对科学的尊重。


受访者简介

孟凡刚,首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科副主任;主任医师,教授,博士研究生导师,全国优秀科技工作者,北京科技人才研究会理事,中国医师协会神经调控专业委员会委员,北京市卫生系统高层次人才,北京市卫生系统十百千人才,获茅以升科学技术奖、北京青年科技奖、王忠诚中国神经外科医师奖,擅长功能神经外科疾病(帕金森病、癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛)的外科治疗,主编《神经调控技术与应用》一书。


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