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[第89期专访]天坛医院刘爱华: 巨大颅内动脉瘤何去何从 密网支架治疗初见成效

神外前沿 2021-10-09 14:20:13

神外前沿讯,在脑血管意外中,颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。颅内动脉瘤近年来发病率逐渐增加且有年轻化趋势,总的人群发病率2%-7%,其中巨大颅内动脉瘤占颅内动脉瘤的8%左右,在以往其治疗无论手术和介入都存在一定难度和风险。

 

据北京天坛医院神经介入科刘爱华教授介绍,两年前该科室采用最新的密网支架技术治疗颅内巨大动脉瘤,目前已经积累了300台左右案例,并取得了良好治疗效果,拓宽了神经介入在脑血管病外科治疗中的适应症。

 

近日,神外前沿在北京天坛医院神经外科特需诊室专访了北京天坛医院神经介入科刘爱华教授。


以下是访谈内容实录

神经介入发展概况

神外前沿:现在脑血管病的神经介入治疗是一个什么发展趋势?

刘爱华:介入对出血性脑血管病治疗而言,是一种损伤较小、治疗时间相对较短、预后较好的治疗方式。2002年,ISAT研究证实,介入治疗颅内动脉瘤安全、有效。

 

出血性脑血管病,主要包括颅内动脉瘤、脑血管畸形等。对于颅内动脉瘤,发病率2%-7%,且有年轻化趋势。首次破裂死亡率35%,再次破裂死亡率高达60%-80%,给患者家庭及社会造成沉重负担。介入治疗颅内动脉瘤,无论从即刻治愈率,还是长期治愈率都取得了不错的效果,术后病人预后较好,最大限度地提升患者生存质量。2017年世界脑血管病治疗指南中,明确指出颅内动脉瘤患者优先推荐选择介入治疗。

 

另外,脑动静脉畸形相对动脉瘤发病率要低很多,大约为动脉瘤的1/7~1/4。治疗脑动静脉畸形现在的主要方式包括:开颅切除、介入栓塞、以及放射治疗,一般采取两种或两种以上的治疗方式,现在复合手术治疗脑动静脉畸形具有一定的优势。根据患者的畸形团结构、部位、大小,通过介入联合手术,或联合放射治疗,能够最大限度的治疗脑动静脉畸形。

 

神外前沿:脑血管的介入治疗和心脏介入治疗的发展历程及区别是什么?

刘爱华:心血管介入治疗发展较早,心血管介入是我们的老大哥,脑血管介入治疗是在心血管介入技术基础上发展壮大的。心脏介入大概在上世纪五六十年代就开始做了,神经介入要到上世纪八九十年代才在国际上出现。

 

心血管主要是狭窄问题,就像脑血管的缺血性疾病范畴,用支架扩开就可以,因为心脏的血管壁都很厚,更多是血管里出现斑块血栓,形成狭窄堵塞,出现相应症状。颅内会出现动脉瘤,一方面是脑血管与心血管结构不同,脑血管比心脏血管要薄一些,其次脑血管悬空受重力影响较大,血管形成的“气泡”就是动脉瘤。

 

北京天坛医院是国内最早开展脑血管病神经介入的一批医疗机构,并且在上世纪90年代由吴中学教授在国内第一家建立专门的脑血管病神经介入病房。

 

我们神经介入最初都是用心血管介入的材料,后来慢慢才发展出脑血管的介入材料,相比于心血管,脑血管的形状更为扭曲,要求的材料也更为精细、柔顺,另外通过性也要更好。心脏支架在上世纪七八十年代就出现了,颅内血管支架是在2002年才出现的。

 

神外前沿:神经介入在国内是近年来才快速发展的?

刘爱华:是,其实也就是十几年、二十年的时间,时间很短的。对比之下,开颅手术已有百年的历史了。

 

神外前沿:您什么时候从事神经介入的?

刘爱华:我是2003年开始的,虽然我是做神经外科的,但是对血管病很关注,后来在参加学术会议接触到介入微创治疗,之后师从吴中学教授学习脑血管介入治疗,就开始朝这个方向发展了。

 

虽然当时器材还不够完善,但微创介入的发展方向是必然的。我感受很深刻的是当初在美国看到,动脉瘤如果开颅夹闭要去很大的骨瓣,病人需要剃头,住院时间长。微创介入治疗后,病人术后第一天就能下床自由活动了,第二天病情稳定,第三天就出院了。

 

目前,国际上法国神经介入发展得不错,法国大的血管疾病治疗中心,脑血管病尤其是出血性的动脉瘤等,90%都选择介入治疗。


神经介入适应症不断拓宽

神外前沿:天坛脑血管病神经介入治疗的适应症,在这20年时间里有什么变化吗?

刘爱华:对于颅内动脉瘤,最开始我们只能做窄颈的,当时没有支架等辅助技术,宽颈的只能开刀,现在支架技术很成熟了,还有球囊辅助、双微导管技术等,目前对95%以上的动脉瘤都可以尝试做介入治疗,以前这个比例只有20-30%。现在对宽颈动脉瘤和复杂的巨大型动脉瘤神经介入也能治疗。

 

对于巨大动脉瘤我们现在有密网支架,这是最近两年出现的新产品。以往对很大体积的动脉瘤,不管开刀还是介入,治疗效果都不太好,复发率和病死率也很高。

 

以前介入治疗是在动脉瘤里面填满弹簧圈,现在我们改进了,动脉瘤腔可以不处理,只是进行重建,把载瘤动脉修复好。密网支架有血流导向作用,放置后血流不进入动脉瘤,这样动脉瘤就会慢慢凝固形成血栓进而消失,血管也修复好了。

 

神外前沿:这种治疗做了多少?

刘爱华:我们神经介入科去年和前年加在一起做了300例左右,效果非常好。我们是国内单中心数量做的最多的。

 

神外前沿:球囊技术也是从心血管介入中发展起来的吗?

刘爱华:是,球囊主要是血管狭窄后扩开,但是单纯球囊扩张后存在血管回缩的可能,效果是不稳定的。为了应对这种状况,颅内支架开始使用,支架是球囊扩后再释放,这样就能最大限度防止血管回缩造成的影响。

 

神外前沿:除了支架和球囊,神经介入还有哪些武器?

刘爱华:还有很多,支架就有很多种,密网支架和网眼支架是不一样的,网眼支架更多是起到支撑作用,密网支架还有血流导向作用,此外还有覆膜支架等。以前对颅内动脉瘤是以填塞为主治疗为辅,现在使用密网支架和覆膜支架可以不用填塞了。

 

神外前沿:对出血性和缺血性脑血管病,如何定义的?

刘爱华:缺血性疾病大概能占到三分之二左右,出血性大概占三分之一左右。

缺血性血管病指的是血管狭窄或血栓形成造成脑血供不足的一类疾病,导致脑梗塞、脑萎缩等,最终出现神经功能障碍,重者死亡;出血类主要包括脑动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘等,血管一旦破裂出血导致严重后果,另外如果有出血风险,也归为出血类脑血管疾病。

 

神外前沿:目前国内医院开展神经介入什么情况?

刘爱华:这些年国内发展很快,基本上省级医院都做的不错,但在中国制约神经介入发展的主要因素不是器械也不是人员,而是经济条件。目前的收费确实太贵了,同样的器材国内价格可能比国外高5-10倍。器材上目前中国进步很快,但价格还下降的不够,未来估计会更进一步降低。如果价格降低,我想微创介入治疗的推广会更普及一些。


巨大动脉瘤的介入治疗

神外前沿:巨大动脉瘤介入治疗的意义是什么?

刘爱华:在介入技术发展初期阶段,巨大动脉瘤还是手术治疗,但是手术治疗也存在困难,一是有些部位可能手术无法到达,巨大动脉瘤往往在海绵窦和岩骨段,暴露很困难;二是手术可能需要搭桥,手术时间长,也存在一些术后出血、缺血等常见的手术并发症风险。

 

神外前沿:巨大动脉瘤在颅内动脉瘤中发病率如何?

刘爱华:还是比较低的,大概占到颅内动脉瘤的8%左右。

 

神外前沿:神经介入的器材使用寿命上,是否有些限制性因素?

刘爱华:神经介入的器材在国内使用至今也就是二三十年时间,长期疗效国外数据表明还是很稳定的。从我们科室最早期做支架治疗的病人来看,也有20年左右,病人目前状况还挺好的。

 

神外前沿:巨大动脉瘤介入治疗的有随访吗?

刘爱华:我们科从2015年开始用密网支架治疗颅内巨大动脉瘤,现在随访只有两年多的时间。一般半年内为短期随访,2-5年为长期随访。我们科有一部分已经随访两年了,已初见成效。

 

神外前沿:巨大动脉瘤介入治疗的技术难点在哪里?

刘爱华:主要是操作,比如巨大动脉瘤入口容易找而出口不容易找,这就需要一些操作技术,但并不是特别困难,只是需要耐心。另外,数量也是一个基础,巨大动脉瘤我们科一年做100例左右,如果一年只做三五例,恐怕技术很难掌握成熟。心脏介入在县级医院都能做,神经介入一般要在市一级医院才能开展。

 

神外前沿:巨大动脉瘤采取介入治疗还是复合手术室内的治疗,如何界定?

刘爱华:现在我们医院也在复合手术,这是一个对疑难脑血管病最终的处理方案,可以在介入辅助下开颅手术处理。举个例子,我们用球囊封堵把血流阻断,巨大动脉瘤外科开刀就会很从容;再比如脑血管畸形,我们先把不容易暴露的血管堵上,这样手术操作过程中就不容易出血;还有一些很大的脑血管病变,我们介入先消除一部分,然后再用开颅手术来处理,这样就会更容易、更彻底也会更为安全。

 

神外前沿:如果脑血管病的介入治疗后,再复发的话,还能怎么处理?

刘爱华:无论介入还是开颅手术,都存在一定的复发率。以手术为例,通过复合手术就可以随时监测和评估,能够极大降低复发率,之前的常规手术是无法做术中评估的。

受访者简介

刘爱华教授、博士、北京天坛医院神经外科神经介入科主任医师、博士生导师。

 

从事脑动脉瘤与脑血管畸形等脑部疾病的微创治疗20多年,每年完成脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动静脉瘘微创治疗数百例,临床治疗经验丰富,微创手术技术娴熟,治疗成功率与疾病治愈率高于95%,擅长处理破裂出血的脑动脉瘤急性期的危重病人抢救与微创栓塞治疗、难治性脑血管病复合杂交手术与微创治疗。

 

王忠诚中国神经外科青年医师奖获得者、中国医药卫生科技创新人物获得者、中国青年科技工作者协会理事兼生物医药副秘书长、中国卒中学会青年常务理事、国家卫计委高级职称评审专家、北京市卫生系统高层次卫生人才、北京市委组织部优秀卫生人才、北京市科技新星人才,先后承担国家自然科学基金、科技部国际合作项目、北京自然科学基金、北京市科委等课题9项,脑血管病相关研究先后获得省部级科技进步奖5项,国内外共发表学术论文93篇(刊登在Stroke与CellPhysiolBiochem等国际权威期刊SCI论文49篇),参编脑血管病专著6部。

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